|
DERMİS-FAT GREFT
Dr. Levent
Akçay (*) , Dr. Selim Genç (**) , Dr. Ömer Kamil Doğan (***)
ÖZET
Amaç :
İmplant uygulamak için yeterli bir soket
yatağının olmadığı , kötü fonksiyonel ve kozmetik problemlerin
olduğu gözlerde otojen dermis-fat greft uygulaması bu
sorunların giderilmesine çare olabilir.
Gereç ve Yöntem : Bu çalışmamızda postenükleasyon
sendromlu veya önceden geçirmiş olduğu travmatik hasara bağlı
olarak soket içeriğinin yeterli bulunmadığı hastalara dermis-fat
greft uygulanarak sonuçları araştırıldı. Önceden enükleasyon
yapılmış 2 hasta, travma nedeniyle orbital içeriği bozuk olan
2 hasta, konjenital anoftalmik 1 hasta ve fitizis bulbisi
bulunan 5 hasta olmak üzere toplam 10 hastaya dermis-fat
grefti uygulandı.Epidermis çıkarılarak 20-25 mm çaplı gluteal
subkütanöz yağ dokusu hazırlandı. Konjonktiva ve altındaki
dokular disseke edilerek ortasına yağ greftini kabul
edebilecek genişlikte soket açıldı Kapak ve orbital fissürü
yeterli olmayan hastalar önceki ameliyatlarda kantoplasti ve
rotasyon flepleri yapılarak genişletilmeye çalışıldı.
Sonuçlar :
Ameliyat sonrası 1 hastada sütür granulomu (% 10) , 1 hastada
greftte kısmi atrofi gözlendi (% 10). Yeterli soket içeriği
bulunmayan bu 10 hastada greft oldukça iyi tolere edildi ve
uygun zamanı gelenlere protez uygulandı.
Tartışma :
Bu yöntemin dezavantajı geniş cerrahi bir yöntem olmasıdır.
Avantajı ise soket volümünü sağlayan diğer heterojen
materyaller kadar komplikasyonlara sahip olmamasıdır. Sonuçta
orbital volümü sağlayacak materyal hastanın kendisine ait bir
dokudur. Orbital içeriğin yetersiz olduğu gözlerde bile eksik
bulunan hacmi sağlayarak tatminkar bir sonuç vermektedir.
Anahtar
Kelimeler : Dermis-fat greft , yumuşak doku
transplantasyonu .
SUMMARY
Purpose :
İn eyes who do not have enough place for a socket to apply the
orbital implant, the use of autologous dermal fat transplant
can be a solution to the functional and cosmetic problems.
Material and
methods : In this study, we studied the results of the
dermal fat grafting which we applied to patients whose socket
contents were not enough because of the previous traumatic
damage of the orbita and patients with postenucleation socket
syndrome We applied dermal-fat graft to 10 patients ; 2
patients who had enucleation before, 2 patients whose orbital
contents were damaged because of previous orbital trauma, 1
patient with congenital anophthalmia , 5 patients with phtisis
bulbi. 20-25 mm. diameter autogenous dermis with attached
subcutaneous fat from the gluteal region was prepared.
Conjonctiva and the underlying tissues were dissected inorder
to put dermal fat graft into the central part of the orbit.
In patients whose
interpalpebral and orbital fissures are not sufficiently broad
, in previous operations we tried to enlarge them using
canthoplasty techniques and rotational flaps.
(*)
Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği, Uzman
Dr.
(**) Kartal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği,Başasistan
(***) Kartal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi 1. Göz Klinik Şefi, Prof. Dr.
Results : After the operation suture
granuloma in one patient (% 10), partiel atrophy on the greft
in one patients are observed (% 10). In patients whose eyes do
not have enough place for a socket the grafts are tolerated
well ; and their prosthesis are applied in an appropriate
time.
Discussion :
This technique is a comprehensive procedure and this fact
constitudes it’s disavantage .It does not cause as much
complications as the other heterogenius materials, that
provide socket volume, do.
The material which
provides the orbital volume is a autogenous tissue and this
procedure we can obtain a satisfactory result in eyes who do
not have enough orbital content.
Key words :
Dermis-fat graft , soft tissue transplantation .
GİRİŞ
Enükleasyon veya
evisserasyon sonrası orbital implantların kullanımı protezin
fonksiyonel ve kozmetik olarak başarılı uygulanmasını sağlar.
Otojen dermofat greft kullanımı ise geniş kullanım alanı bulan
alloplastik orbital implantlara iyi bir alternatiftir.
Dermofat greftin kullanımı bu şekilde primer bir implant
olabildiği gibi sekonder olarak enoftalmus, kontrakte soket,
post enükleasyon soket sendromu veya atılıma uğrayan orbital
implantların yerine soket volümünü korumak içinde
kullanılabilir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Kasım 1998-
Haziran 1999 tarihleri arasında Kartal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi 1. Göz Kliniğinde yaşları 19 ile 45 arasında değişen
(ortalama 32) , 1’i kadın 9’u erkek 10 hastaya dermis-fat
greft uygulanmıştır.
Olgulardan kadın
olan hastaya 10 yıl evvel başka bir klinikte enükleasyon
uygulanmıştı.Soket içeriği yeterli olmadığından dolayı büyük
bir protez kullanıyordu. Protezi bu nedenle sık sık gözden
düşmekteydi (hasta 1).
Diğer hasta sağ
gözünden 10 yıl önce trafik kazası geçirmiş, orbita içeriği
olmayan orbita üst ve alt lateral kemik yapıları çıkarılmış,
oldukça derin bir orbita boşluğu bulunan bir hasta idi.
Hastanın alt ve üst kapakları orbita içeriğine yapışmış ve
forniksleri bulunmuyordu (hasta 2).
Gene bir hastaya
travma sonucu başka bir hekim tarafından enükleasyon
uygulanmış, Allen implantı konmuş, atılıma uğraması sonucu 8
mm PMMA bir sferle yer değiştirilmişti. Buna rağmen bu sferde
atılıma uğramıştı ve hasta implant konulamayacağının
belirtildiğini ifade ediyordu (hasta 3).
Bir hasta ise
yakın bir tarihte ateşli silah ile yaralanmış, üst kapak ve
orbita içeriği oldukça kötü görünümde olup enükleasyon ile
Allen implantı uygulanmış idi. 2. haftada sfer atılıma
uğramış ve çıkarılmıştı (hasta 4)
Diğer hastanın ise
sol gözü konjenital anoftalmik idi.Yaklaşık 1,5 cm boyunda
çizgi şeklinde kapak aralığı vardı ve orbita içeriği olarak
bulbus saptanmayıp alt ve üst kapak ratraktörleride atrofik
idi (hasta 5).
Geriye kalan 5
olguda ise tanı fitizis bulbi idi. Orbita içerikleri oldukça
azalmış ve sefalometrik olarak orbita sığ idi.Fitizik olan bu
gözlere B-mod ultrasonografi uygulanarak göziçi tümör
açısından araştırıldı.
Tüm olgularda
genel anestezi ile önce cerrahi yapılacak göz tarafındaki
gluteal bölge hazırlandı.Önden spina iliaca anterior
superiorden arkada tuber ischiadicuma doğru çizilen düz çizgi
üzerinde çizginin tam ortasından medyale doğru 5 cm uzaklıkta
2,5 cm çapında bir daire işaretlendi. 11 numara bistüri ile
derinliğince koni oluşturmadan silindir şeklinde greft
hazırlandı.Greft alınan bölge cilt altı ve cilt süturleriyle
direkt olarak kapatıldı. Hasta çevrilerek göz ve çevresi
temizlendi.Orbita içeriği az ve kontrakte olan gözler
horizontal olarak konjonktiva makasıyla açıldı. Gidilebilecek
en derin seviyeye kadar disseke edildi. Bu sırada oluşan
hemorajiler koyulacak greftin nekroz olasılığını arttırmamak
için koterize edilmedi. Alınan greft üzerindeki epidermis
bistüri ile sıyrıldı. Dermis üste gelecek şekilde greft alıcı
yatağa yerleştirildi.Yatak tenon yapısı üst ve alttan üçer
adet 6/0 polyglactin sütur ile askıya alınarak greft
yerleştirildikten sonra grefte tespit edildi. Greft çevre
dokuya tek tek süture edildi. Forniksleri yapışık olan
hastalar da forniksler disseksiyonla oluşturuldu. Uygun
konforme sonrası frost sütür ile gözler kapatıldı. Kapak
aralığı yeterli olmayan travmatik ve anoftalmik hastaların ise
bu cerrahiden iki hafta önce rotasyon flebi ve kantotomi ile
kapak aralıkları genişletilmişti.
Ameliyat sonrası
oral antibiyotık ve antienflamatuvar tedavi ile topikal
antibiyotik ve steroidli damlalar iki hafta süresince
kullanıldı.
Hastalar ameliyat
sonrası muhtemel komplikasyonlar yönünden takip edildi.
BULGULAR
Olgular 1-7 ay
boyunca izlenmiştir. Bu süre boyunca travma nedeniyle orbita
içeriği ve kemik duvar yapısı bozuk olan bir hastaya (hasta 2)
iki defa daha forniks oluşturmak için cerrahi uygulanmıştır.
İlkinde dermis-fat greft uygulamasından iki ay sonra alt ve
üst fornikslerin konformeye rağmen yapışık olduğu gözlenmiş ve
disseksiyon ile forniksler oluşturulmaya çalışılmıştır. Bu
hastaya greft uygularken orbita yüzeyinde pürüzsüz bir yüzey
oluşturmak için greftin cildi çıkarılmamıştı.Fakat bu süre
sonunda bu cildin greft merkezinde kontrakte olarak nekroza
uğradığı ve hastaya kötü bir görünüm kazandırdığı görülerek
eksize edildi. İkinci cerrahiden bir ay sonra fornikslerin
biraz daha iyi durumda olduğu fakat üst kapağın kısa
olmasından dolayı protezin ekzoftalmik görüneceği hesap
edilerek üst kapağa uzatma ameliyatı yapıldı. Üst kapak
retraktörlerine 12 mm uzunluğunda polytetrafluoroethylene (
PTFE ) eklenerek uzatma gerçekleştirildi.
Diğer dokuz
hastanın sadece birinde sütur granulomu üçüncü ayda gözlenerek
granulom eksize edildi ( % 10).
Hastaların sadece
birinde (hasta 2) 6. ay civarında, uygulanmış olan greftin bir
miktar atrofiye olduğu gözlendi ( % 10).
Hastalarda izlem
süresince greft üzerinde kıllanma,santral ülserasyon,
ekzoftalmus gibi komplikasyonlar gözlenmemiştir.
TARTIŞMA
Dermis-fat grefti
uyguladığımız bu olgularda ortak özellik orbita içeriğinin çok
sığ olması ve hidroksiapatit , polietilen gibi implantların
başarılı uygulanabilme ihtimalinin neredeyse kalmamış
bulunmasıdır.
Bunun yanında
primer olarak enükleasyon veya evisserasyon düşünülen
hastalarda alloplastik implantlar yerine dermis-fat grefti
kullanabilme şansıda vardır (1-3). Yada bu yöntem kontrakte
soket (4,5 ), postenükleasyon soket sendromu (2,3,6),
anoftalmi (7,8) hatta ekzanterasyonda bile kullanılabilir (9).
Primer veya sekonder kullanımdaki en büyük avantajı hastanın
kendisine ait bir doku olması ve atılım ihtimalinin çok zayıf
bulunmasıdır. Dezavantajı ise geniş cerrahi bir yöntem olup
hastalarda atrofi veya santral nekroz gibi bulguların bir süre
sonra görülebilmesidir.Nekrozun sebebleri alıcı yatakla greft
arasındaki damarlanmanın yetersiz olması veya 22 mm’den daha
büyük greft uygulamalarında hacmin damarlanmanın
yetersizliğine sebeb olmasıdır.Bu nedenle uygulamalarımızda
grefti 20-25 mm çaplı ve aynı derinlikte aldıktan sonra sütüre
etmeden önce taban ve ekvatorundan greft içersine boşluklar
açılması için demir bir şişle trepanasyon yapıyoruz. Ayrıca
damarlanmayı engellememek içinde alıcı yatağa koterizasyon
uygulamıyoruz. Hemorajileri baskı uygulayarak durduruyoruz.
Greft ön yüzünde
sıkça görülen kıllanma ve konjonktival kist veya granulomları
engellemek içinde grefti alırken epidermisi altındaki
dermisten ayırarak çıkarıyoruz.
Yaklaşık 3 aylık
konforme uygulamasından sonra biyomikroskop altında ön yüzeyi
gözleyerek proteze bir engel olup olmadığına bakıyoruz.
Sonuçta protezi bu uygulamalardan sonra okulariste
yaptırıyoruz.
KAYNAKLAR
1-Hintschich, C.
R., Beyer, Machule C. K.: Dermal fatty tissue transplant as
primary and secondary orbital implant. Ophthalmologe., 93 (5):
617-22, 1996.
2-Hintschich, C.
R., Beyer, Machule C. K.: Dermal fat transplant as autologous
orbital implant . Klin. Monatsbl Augenheilka., 208 (3):
135-41, 1996.
3-Sihota, R.,
Sujatha, Y., Betharia, S. M.: The fat pad in dermis fat grafts.
Ophthalmology., 101 (2): 231-4, 1994.
4-Molgat, Y. M.,
Hurwitz, J. J., Webb, M. C.: Buccal mucous membrane-fat graft
in the management of the contracted socket. Oph. Plast.
Reconstr. Surg., 9 (4): 267-72, 1993.
5-Guyuron, B.: The
rol of flaps in the management of contracted eye sockets. Adv.
Opht. Plast. Reconstr. Surg., ) 9: 143-57, 1992.
6- Leone, C. R.,
Jr : Correction of superior sulcus defects after enucleation.
Adv. Opht. Plast. Reconstr. Surg., 8: 209-13, 1990.
7- Hunter, P. D.,
Baker, S. S.: The treatment of enophthalmos by orbital
injection of fat actograft. Arch. Otolaryngol. Head. Neck Surg.,
120 (8) : 835-9, 1994.
8- Migliori, M.
E., Putterman, A. M.: The domed dermis-fat graft orbital
implant. Ophtal. Plast. Reconstr. Surg., 7(1) : 23-30, 1991.
9- Akarsu, C.,
Ünal, M., Hasanreisoğlu, B.: Evisserasyon cerrahisinde yeni
teknikler. Türk Oftalmoloji Gazetesi., 27: 413-17,1997.
|
