Université
Victor Segalen
Faculté de Médecine
Bordeaux II
Année 1998
|
LE
DIAGNOSTIC DE LA MALADIE DE HORTON
|
Mémoire
pour l'obtention de
l'Attestation de Formation Spécialisée Approfondie
d'Ophtalmologie
soutenu
le Vendredi 16 octobre 1998 par
|
Docteur
Sélim GENC
né le 2
janvier 1958 |
JURY
M. le
Professeur Ph. VERIN
Président
Mme le
Professeur M.J. LE REBELLER Juge
Mme le
Professeur I. RISS-TAPIERO Juge
M. le
Professeur J.P. ADENIS
Juge
M. le
Professeur ARNE
Juge
M. le
Professeur MALECAZE Juge
M. le
Professeur MATHIS
Juge
REMERCIEMENTS
Tous mes remerciements vont à l'ensemble
de l'Equipe du
Centre Jean
Abadie. Que chacun soit assuré de ma gratitude.
Mes remerciements vont également aux
Membres du Jury : que chacun soit remercié d'avoir bien
voulu siéger à notre Jury.
A tous ceux qui me sont chers, avec mon
affection.
PLAN
INTRODUCTION
3
ANATOMOPATHOLOGIE
4
EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS ETIOLOGIQUES DES ARTERITES A
CELLULES
GEANTES
5
TRAITEMENT DE LA MALADIE DE
HORTON
6
MANIFESTATIONS GENERALES ET
OPHTALMOLOGIQUES 7
MATERIEL
ET METHODES
8
DISCUSSION
9
CONCLUSION
10
BIBLIOGRAPHIE
13
INTRODUCTION
La maladie de Horton se manifeste de
plus en plus fréquemment du fait de l'augmentation de
l'espérance de vie. Cette maladie qui touche également la
femme plus que l'homme, survient à un âge plus avancé. Elle
peut être définie comme une panartérite inflammatoire
subaiguë du sujet âgé, à cellules géantes, de topographie
segmentaire et plurifocale prédominant dans le territoire
céphalique, mais capable de diffuser à tous les gros troncs
artériels.
Le but de ce travail après avoir rappelé
l'épidémiologie, les manifestations générales et
ophtalmologiques, l'anatomo-pathologie et le traitement de
la maladie de Horton, sera de présenter notre travail à
propos de 63 maladies de Horton identifiées de façon
formelle par la biopsie de l'artère temporale.
Nous démontrerons combien est importante
la biopsie seule capable d'établir une thérapeutique
rationnelle.
ANATOMOPATHOLOGIE
Il s'agit également d'une artérite
segmentaire mais elle prédomine sur les artères céphaliques
et particulièrement l'artère temporale , la plus facile à
aborder; d'où la nécessité de faire une biopsie de l'artère
temporale (BAT). Cette biopsie joue un rôle essentiel dans
le diagnostic de la maladie de Horton, et les lésions
précoces sont bien connues du fait du risque majeur de
l'atteinte des artères ophtalmiques. Ces lésions prédominent
à la parti interne de la paroi, au contact de la limitante
élastique interne et comportent un infiltrat inflammatoire
polymorphe où prédominent les lymphocytes et les macrophages
avec, en particulier, de nombreuses cellules géantes (
Fig.4) (1). C'est pour cette raison que la maladie de
Horton fait partie des artérites à cellules géantes qui sont
des vascularites systémiques des artères moyen et de gros
calibre, elles correspondent à une panartèrite(Fig.2) avec
infiltrat pariétal des cellules mononucléées et production
de cellules géantes prolifération intimale, fragmentation de
la limitante élastique qui aboutissent à une ischémie
d'organes en aval. Elles procèdent d'une immunité à
médiation cellulaire. Au niveau du tube digestif on peut
observer une claudication maxillaire et linguale, ainsi que
l'évolution vers une nécrose ischémique d'infarctus
viscéraux
Des travaux récents, en particulier ceux
réalisés à la Mayo Clinique, ont montré que l'infiltrat
inflammatoire avait un profil très particulier. Dans
l'adventice sont présents des lymphocytes T CD4 + sécrétant
de l'IL-2 et de l'IFN-g. Ils sont associés à des
macrophages exprimant de le TGFb1, l'IL-6 et l'IL1b. Dans la
partie interne de la paroi, au contact de la limitante
élastique interne, la population cellulaire est faite
surtout de macrophages et de cellules géantes qui produisent
du TNF, des collagénases et de l'oxyde nitrique, toutes
substances responsables de la destruction de la paroi
artérielle.
Ces lésions vasculaires sont d'une grande
variabilité et ne permettent pas toujours de conclure avec
certitude à un tableau nosologique précis. Il est cependant
indispensable de prendre en compte toute lésion
inflammatoire même minime d'une paroi artérielle car, mis à
part la maladie de Horton, elle peut révéler une vascularite
systémique.
EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS ETIOLOGIQUES DES ARTERITES
A CELLULES GEANTES
La maladie de Horton est
incontestablement la vascularite la plus fréquente(2). Elle
touche de façon prédominante les sujets de plus de 58 ans,
avec une augmentation d'incidence liée à l'âge. L'incidence
de la maladie dans les populations caucasiennes suit un
gradient Nord-Sud avec une prédominance nette dans les
populations d'Europe du Nord et du Nord des Etats-Unis. Dans
ces populations, on estime l'incidence annuelle de 15 à 30
/100 000 au delà de 56 ans. Le sexe ratio femme/homme est de
2 à 4. Les données en France, Ecosse, Italie et Israël
montrent que l'incidence y est inférieure à 10/100 000
habitants. La maladie de Horton serait rare chez les
africains et les asiatiques.
Les études histologiques et
immuno-histochimiques de la paroi des artères temporales
sont en faveur d'une vascularite déclenchée par un ou
plusieurs antigènes inconnus, mais la cause de la maladie de
Horton reste non élucidée. Nous essayerons de faire le
point sur les hypothèses actuelles. Un lien avec HLA DR4 a
été observé depuis longtemps.
TRAITEMENT DE LA MALADIE DE HORTON
Les assauts I.V de méthylprednisolone
sont utilisées de façon variable dans le cadre de la maladie
de Horton. Dans la forme simple de cette maladie c'est à
dire sans complications oculaires ou vasculaires
susceptibles d'être rattachées à la maladie, les assauts
cortisoniques ont pu être proposés dans le but de permettre
une épargne cortisonique orale. Actuellement, il n'y a pas
de référentiel de pratique basée sur des preuves
scientifiques autorisant à le faire. Deux protocoles ont été
menés; un protocole de doses a montré qu'un seul assaut
cortisonique de 240 mg avait une efficacité comparable à
une dose plus forte (500 mg) ou à la répétition de l'assaut
3 jours de suite. Se termine actuellement une deuxième étude
comparant un assaut cortisonique unique de 240 mg suivi soit
d'une corticothérapie à dose classique orale ( 0,7 mg / kg/
jour ) soit une dose plus faible ( 0,5 mg/kg/jour ). Dans
cette étude il n'y a pas d'intérêt formellement démontré de
l'assaut cortisonique ( 3,12).
Dans les formes compliquées de la maladie
de Horton, rarement rencontrées, il existe un certain nombre
d'observations montrant l'intérêt de la méthode à condition
d'utiliser une dose suffisante(500 mg de méthylprednisolone
par jour) ou en répétant une dose plus faible plusieurs fois
dans la journée.
La plupart des travaux publiés concernant
des personnes âgées, si les conditions mortelles sont rares,
et la survie des patients traités pour maladie de Horton
identique à celle des patients non atteints, il n'empêche
qu'un certain nombre de complications thérapeutiques, telles
que tassements vertébraux, cataracte, diabète, peuvent
modifier considérablement la qualité de vie de ces patients.
Même, si elles sont rares eu égard à la fréquence de la
lithiase biliaire et de la diverticulose dans le grand âge,
cholécyctite et surtout sigmoïdite sont des complications
parfois très graves, mortelles (4).
Enfin, la pratique du bolus de
corticoïdes pose les problèmes de leur tolérance dans le
grand âge et de leur rôle dans la survenue de manifestations
ischémiques.
Pour éviter toute complication secondaire
liée à la corticothérapie l'utilisation d'un médicament tel
que le DISULONEÒ ( Dapsone)
sera préférable car les effets indésirables sont moins
nocifs.
MANIFESTATIONS GENERALES
ET
OPHTALMOLOGIQUES
Elles sont nombreuses, puisqu'elles
traduisent la panartérite (6). Céphalées occipitale
et/ou temporale uni ou bilatérales (67%), amaigrissement
(53%), fièvre(53%), pseudopolyarthrite rhizomélique (50%),
abolition du pouls temporal (41%) paresthésies du cuir
chevelu (33%), claudication de la mâchoire (33%), accidents
vasculaires cérébraux (4%), manifestations respiratoires
(4%), en constituent le tableau générales.
L'atteinte oculaire est fréquente (35 à
50 %) et de grande sévérité (13 à 36 % de perte de vision de
l'un des deux yeux (7, 8, 9,) . L'atteinte oculaire
est généralement précédée de manifestations générales
évoluant depuis quelques jours à quelques mois et représente
rarement ( 1 à 4 % des cas ) la manifestation initiale de la
maladie. L'amaurose définitive est fréquemment précédée
d'épisodes d'amaurose fugace, de brouillard visuel
régressif, d'amputation du champ visuel ou de paralysie
oculomotrice à l'origine d'une diplopie ou d'un ptôsis.
La manifestation oculaire la plus
fréquente est la neuropathie optique ischémique
antérieure aiguë ( NOIAA) : la symptomatologie se
caractérise par une chute unilatérale, brutale et non
douloureuse de l'AV, accompagnée d'un déficit altitudinal ou
plus rarement d'une abolition du champ visuel. L'examen du
fond d'oeil révèle un oedème pâle , partiel ou total, de la
papille accompagné de suffisions hémorragiques
péripapillaires ou d'exsudats cotonneux. L'angiographie
fluorescéinique objective, au cours de la première semaine ,
une hypofluorescences papillaire par hypoperfusion.
L'évolution se fait vers l'atrophie optique en quelques
semaine. Cette NOIAA survient d'autant plus souvent qu'il y
a un retard de diagnostic de la maladie (10); elle
est fréquemment inaugurale. Sans traitement corticoïde
immédiat, l'atteinte du deuxième oeil, retrouvée chez une
tiers des patients, est la règle dans les jours ou les
semaines qui suivent. Sous corticothérapie, le développement
ou la progression d'une neuropathie optique ischémique est
rare.
Les autres manifestations oculaires sont
moins fréquentes: ralentissement du remplissage choroïdien à
l'angiofluorographie,(11, 15,) infarctus choroïdien (13),
occlusion de l'artère centrale de la rétine (la maladie de
Horton est à l'origine de 10% des occlusions de l'artère
centrale de la rétine chez les sujets de plus de 50 ans),
neuropathie optique rétrobulbaire aiguë, diplopie avec ou
sans trouble de la motilité oculaire, ischémie du segment
antérieur de l'œil (17), infarctus orbitaire (16)
scotomes scintillants et hallucinations visuelles. Toutes
ces manifestations sont d'origine ischémique.
MATERIEL
ET METHODES
Nous avons pratiqué 63 biopsies de
l'artère temporale (BAT) depuis 1996 et jusqu'à présent. Le
sexe ratio est de 1,52 (femme/homme soit 1,66/2,52 )
Pour tous les
patients la vites de sédimentation(VS), la CRéactive
Protéine(CRP)
et
anatomopathologie(BAT) ont été réalisés; il ressort que:
-41des 63
patients, soit 65 % présentent une VS supérieure à 15
mm à la première heure et 30 mm à la deuxième heure.
-53 des
63 patients, soit 84 % présentent une CRP
³ 3 mg/L
-La BAT de 37
patients sur le total des 63 soit 58,7 % se révèle
positive en faveur de la maladie de Horton.
On constate par ailleurs que 33 des 63
patients présentent à la fois une VS et CRP pathologique
dans un pourcentage de 52,3.
La VS, la CRP
et BAT sont positives dans 33,3 %
Chez
les patients porteurs de la maladie de Horton, la VS est
accélérée dans 39,6 % des cas, alors que la CRP était
supérieure ou égale à 3 mg/L dans 49,2 % des cas.
Plusieurs signes subjectifs et objectifs
nous ont amené à soupçonner cette maladie au nombre desquels
: BAV, céphalée, metamorphopsie, scotome, vertiges, (voir
tableau).
|
Signes
Subjectif |
pour-cent |
|
BAV |
72.9 |
|
céphalée, |
13.5 |
|
scotome |
5.4 |
|
metamorphopsie |
5.4 |
|
vertiges |
2.7 |
|
Signes
Objectif |
pour-cent |
|
DMLA |
29.7 |
|
OVCR |
16.2 |
|
OMC |
10.8 |
|
OAR |
10.8 |
|
DSEP |
8.1 |
|
NOI |
2.7 |
|
Drusen |
2.7 |
|
Autres |
19.1 |
DISCUSSION
Tous ces
résultats nous autorisent à des analyses suivantes:
Nous devons chez les sujets de 58 ans,
imposer la biopsie de l'artère temporale chaque fois que la
VS est accélérée et/ou la CRP anormale et que l'on explique
pas chez un sujet de 58 ans ou plus les phénomènes cliniques
suivants.
De la même manière, qu'il y ait
accélération ou non de la VS, avec ou sans perturbation de
la CRP, on devra chez les mêmes patients pratiquer une
recherche systématique de maladie de Horton devant les
constatations objectives suivantes. En d'autres termes,
toute baisse de vision non expliquée, toute maculopathie à
néovaisseaux ou oblitération vasculaire avec ou sans œdème
impose un seul geste : la biopsie de l'artère temporale
Un fait nous semble capital. C'est le
diagnostic formel de la maladie de Horton ; s'il y a Horton,
il faut traiter le patient par les corticoïdes avec les
risques inhérents à ce type de traitement ou par Dapsone
avec un péril d'anémie grave. Le traitement d'épreuve par
les corticoïdes doit être réfuté. C'est pourquoi l'important
est l'identification de la maladie de Horton qui varie d'un
histologiste à l'autre. Sur 63 malades, un histologiste n'a
identifié que 2 hortons tout simplement car il se limitait
aux critères de l'infiltration, de la média par les cellules
géantes. Or la notion d'effraction de la limitante interne
avec présence de lymphocytes, est un critère fondamental qui
peut être confirmé par le marquage immunologique de ces
cellules. Les résultats de cette étude immunologique seront
présentés ultérieurement.
CONCLUSION
La maladie de Horton peut altérer
définitivement la vision, on doit donc en faire rapidement
le diagnostic car la corticothérapie permet le plus souvent
la protection de l'oeil controlatérale. Une VS normale et
une BAT négative (Fig.6) ne permettent pas d'éliminer
formellement une maladie de Horton. Nous conseillons de
traiter dès que la suspicion clinique est suffisante, tout
en sachant que les effets indésirables d'une corticothérapie
peuvent être majeurs.
Le diagnostic repose sur les données
anamnestiques et cliniques et les données biologiques: VS
élevée supérieure à 50 à la première heure, mais une VS
inférieure à 40 peut s'observer et une VS inférieure à 15
est retrouvée chez 9 à 22 % des patients augmentation de la
concentration sanguine des protéines de l'inflammation.
La biopsie de l'artère temporale
recherche une infiltration cellulaire granulomateuse
caractérisée par la présence de cellules géantes au niveau
de la limitante élastique interne (Fig.: 3 ) ou une
inflammation mononucléaire sans cellules géantes moins
caractéristique de l'affection mais suffisante au
diagnostic. La nature segmentaire de l'atteinte n'autorise
pas d'exclure la maladie en cas de normalité du segment
étudié et conduit parfois à conseiller de réaliser une
biopsie bilatérale de l'artère temporale. Les lésions
histologiques restent caractéristiques pendant au moins une
semaine après la mise en route de la corticothérapie,
celle-ci doit en conséquence être immédiatement instituée
dès la suspicion diagnostique sans attendre ni la
réalisation de la biopsie, ni surtout son résultat.
Cette biopsie doit être refaite si elle
est douteuse, d'autant qu'elle peut porter sur un segment
d'artère indemne.
Fig.1-
Histologie normale d'une artère temporale.(HES.
Faible grossissement)
Fig.2
Panartérite ( la maladie de Horton )avec trombose en voie
d'organisation conjonctive.
Fig.3-
Cellules géantes multinucléées au contact de la limitante
élastique interne (même cas que figure 2)
Fig.
4-Au niveau
de la limitante élastique interne présence de 2 cellules
multinucléées accompagnée de cellules inflammatoires
mononucléaire (lymphocytes T, histiosites, cellules géantes
) (HES fort grossissement)
Fig.5- Pan
artérite avec cellules géantes
(Trichome de Masson)
Fig.6-
Micro-calcification au contact de la limitante interne et
trombose récent pas de panartèrite(HES. Faible
grossissement)(par autorisation du Docteur LEGER Univ.Bx.II.
Anatomopathologie)
1 2
3 4
5 6
BIBLIOGRAPHIE
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