KURU GÖZ

Gözyaşı anormalliklerinden bahsedebilmek için normal gözyaşı fonksiyonları hakkında yeterince bilgimiz olmalıdır. Gözyaşının normal fonksiyonu iyi anlaşıldıkça gözyaşı anormallikleri ve okuler yüzey hastalıklarının tedavisi daha iyi yapılacaktır.

Normal gözyaşı elektrolitler, proteinler, lipidler, enzimler ve metabolitler gibi çeşitli elemanladan oluşmaktadır. Gözyaşı film tabakası temel olarak 3 bölümden oluşur;

1        Müsin tabakası : Müsin temel olarak konjonktivanın goblet hücrelerinden salgılanmaktadır ve kornea epitelinin hidrofobik yüzeyine yayılmaktadır. Bu tabaka yüzey tansiyonunu azaltarak aköz tabakanın kornea yüzeyine eşit olarak dağılmasını sağlar.

2        Aköz tabaka : Gözyaşının büyük bir bölümünü oluşturan aköz tabaka lakrimal bezlerden salgılanmaktadır. İçeriğindeki lizozim, laktoferrin, immunglobulinler mikroorganizmalara karşı koruyucu görev yaparlar. Aköz tabaka sayesinde oksijen avaskuler korneaya difuze olabilmektedir..

3        Lipid tabaka : Meibomian bezlerinden salgılanır.Yüzey kayganlığını sağlar ve buharlaşmayı önler.Gözyaşı menisküsünün korunmasını sağlar.

Normal gözyaşı hacmi 6.2µl’dir. Ortalama gözyaşı salınım hızı ise 1.2µl/dakika’dır. Her dakikada gözyaşının % 16’sı değişmektedir. Gözyaşının normal buharlaşma hızı ise 0.14µl/dakika’dır.

Kırpma harekleri arasında yüzeydeki lipid molekülleri aköz ve müsin komponente difüze olarak yüzey gerilimini arttırırlar. Bu olay gözyaşı film kırılma zamanının oluşmasına neden olur. Oluşan kuru noktalar kornea yüzeyindeki sinir uçlarını uyararak kırpma refleksinin oluşmasını sağlar. Üst gözkapağının hareketi ile kontamine olmuş müsin tabakası alt fornikse aktarılarak lakrimal drenaj sistemi ile atılır. Kapaklar açıldığında aköz ve lipid tabaka yüzeyde yayılarak yeni gözyaşı tabakasını oluşturur.

Gözyaşı anormalliklerini bir veya daha fazla altta yatan nedene göre sınıflandırırsak daha iyi tedavi edebilme imkanımız olur.

Hacim bozuklukları : Gözyaşı hacim bozuklukları en sık rastlanılan gözyaşı anormalliklerini oluşturur.Genel olarak iki sebebden kaynaklanır;

1- Gözyaş salnımnın az olması

2- Buharlaşma artışı

Lakrimal bezlerin konjenital hastalıkları; aplazi, hipoplazi, familyal disotonomia ( Rilay-Day sendromu ), anhidrotik ektodermal displazi, familial sensoryal nöropati ile beraber anhidrozis, multipl endokrin neoplazi, Holmes-Adie sendromu ( papilotoni, hyporefleksi, segmental hypohidrozis ) olarak sayılabilir.

Edinsel lakrimal hiposekresyon ise senil yada idiopatik lakrimal bezlerin atrofisi yada otoimmun bir hastalıkla beraber olabilir. Lenfoma, trombositopenik purpura, hipogammaglobulinemi,Waldenstrom makroglobulinemisi, Hashimoto tiroiditi gibi sistemik hastalıklarla beraber görülebilir.

Hiposekresyon yapan lokalize lakrimal bozukluklar ise Mikulicz sendromu, Graft Versus Host hastalığı, viral dakrioadenitis, radyasyon yada mekanik travmanın neden olduğu hiposekresyonlar olarak sıralanabilir.

Sjögren sendromu lakrimal ve egzokrin bezlerin inflamatuar bir hastalığıdır. Sjögren 1933 yılında kronik artrit, keratokonjuktivitis sicca ve kserostomi birlikteliğini ilk olarak bildirmiştir. Ancak keratokonjunktivitis sicca diğer sistemik kollagen doku hastalıkları ile de görülebilir. Sjögren sendromu primer veya sekonder olarak ikiye ayrılmaktadır.Primer Sjögren sendromu kserostomi ve keratokonjunktivitis sicca birlikteliği, sekonder Sjögren sendromu ise bunlara ek olarak konnektif doku hastalığının eklenmesi ile gelişir.

Sjögren sendromu’nda nonokuler ekzokrin bez disfonksiyonu sıktır.Tükrük bezlerinin tutulumu ile ağızda kuruluk, dilde papilla atrofileri, dental bozukluklara rastlanır.Tekrarlayan tükrük bezi tutulumu primer tipte % 74-82, sekonder tipte ise % 14-23 oranında rastanır. Solunum yollarının tutulumu ile kronik öksürük ve artmış infeksiyon sıktır. Disfaji, gastrik mukozal atrofi ile vajinal kuruluk görülen diğer sistemik bozukluklardır.Sjögren sendromluların % 25’inde farklı organlarda lenfositik infiltrasyona rastlanmaktadır. Purpura, Raynaud fenomeni, renal tutulum ve miyozit primer hastalıkta daha sıktır. Artmış sedimantasyon oranı da birçok Sjögren sendromlu hastada görülür.

Sjögren sendromlu hastalarda birçok otoantikora rastlanmıştır. Hastaların çoğunda antinükleer antikor (ANA) pozitifliği mevcuttur. Aynı şekilde organa spesifik olmayan soluble nükleer antijenlere karşı antikorlarda artış görülür. Farklı yayınlarda otoantikorların sıklığı tablo 1’de görülmektedir.

Tablo 1 : Sjögren sendromu’nda otoantikorlar

Sjögren sendromu’nda otoimmun mekanizmaların tespit edilmesi kuru gözde inflamasyon ve okuler yüzey hasarının önemli olduğunu ortaya koymuştur.

Normal populasyona oranla Sjögren sendromlu hastalarda kojonktiva epitelinde IL-6, IL-8 ve TNF-a gibi sitokinlerde artış olduğu gösterilmiştir.Konjonktiva epitel hücreleri kuru göz durumunda antijen sunan hücreler olarak görev yapabilmektedirler. Bu hücreler sitotoksik reaksiyonlarda lenfositlerin hedefi haline gelebilmektedirler.Kojonktivanın ve lakrimal bezin primer veya sekonder kronik inflamasyonları sitotoksik bir fenomene neden olabilirler.

İnflamasyon gözyaşındaki interferon-g’yı etkileyerek HLA-DR ekspresyonuna ve konjoktiva hücrelerinin apopitozuna yol açar.

Ayrıca  gözyaşı klirensi azaldıkça kornea epitelinden salgılanan ve steril kornea ülseri patogenezinde etkili olan matriks metalloproteinlerinin konsantrasyonu artış göstermektedir. Bu tür inflamatuar mediatörler lakrimal beze nöral işaretlerin gönderilmesini inhibe ederek trofik stimülasyonu engellemektedir. Sonuçta doku destrüksiyonunda artış olmaktadır.

Menapozdaki kadınların önemli bir kısmında kuru göz semptomlarının görülmesi kuru göz patogenezinde hormonların önemini ortaya koymuştur. Östrejenlerin tersine androjenler kuru göz semptomlarını azalmaktadır.

Androjenler gözyaşı bezinin yapısı, gen ekspresyonu, salgı işlevi ve immun aktivitesi üzerinde çok olumlu etki yaparlar. Ayrıva lipid durumunu ayarlayarak meibomius bezi aktivitesini de arttırırlar .Östrejenlerin aksine Sjögren sendromunda gözyaşı bezindeki iltihabi olayı baskılarlar. Postmenapozal dönemde hormon replesman tedavisi alan kadınlarda kuru göz gelişme riski artmaktadır.

TANI YÖNTEMLERİ

Her hastalıkta olduğu gibi  kuru gözde de tanıya yaklaşım hasta ile ilk karşılaşmada başlar. Hastanın göz kırpma oranı ,gözlerinde sulanma veya göz çevresinde “ akne  rozasea “ gibi lezyonların olması tanı için yol göstericidir. Ayrıca anamnezde kuru gözün birarada bulunabildiği  sistemik hastalıklar olması nedeniyle  miyalji,artralji ,kilo kaybı,ateş gibi nonspesifik semptomlar da sorgulanabilir.

Kuru göz için kullanılan bir çok tanı testi bulunmaktadır.İdeal bir tanı testinin özgüllüğü ve duyarlılığı yüksek olmalıdır.Sonuçları değişken olmamalıdır,uygulaması kolay ve ucuz olmalıdır.

GÖZYAŞI FİLMİ STABİLİTE TESTİ

Gözyaşı filmi stabilitesini ölçmek için kullanılan iki yöntem bulunmaktadır.

1)Floreseinli gözyaşı kırılma zamanı:

Floresein hidrofilik bir boyadır. Membranlardan geçemediği için sağlam hücreleri boyama özelliği yoktur. Defektli epitel hücrelerini boyar. Sadece korneayı boyar konjonktivadaki lezyonları boyamaz.

Bu testte gözyaşı floresein ile boyanır. Hastanın gözünü bir defa kırpması sonra kapatmaması için uyarılır. Kobalt mavisi  ışığıyla biomikroskopta kornea izlenir.Son kırpma ile kornea üzerinde oluşan ilk siyah kuru nokta arasındaki zaman gözyaşı filmi kırılma zamanını verir.Bu sürenin 10 saniyenin altında olması patolojiktir.

Floresein ile ölçülen gözyaşı kırılma zamanı nı,etkileyen bazı faktörler bulunmaktadır.

1) Floresein damlatılmadan önce topikal anestezik damlatılması.Topikal anestezik epitel yüzeyindeki müsin tabakasını parçalayarak gözyaşı kırılma zamanını azaltır.

2) Gözkapaklarının el ile açılması ,gözyaşı film tabakasını gerer ve gözyaşı kırılma zamanını azaltır.

3) Ortamın nemi de testin sonucunu etkileyen faktörlerdendir.Nem oranı fazla olduğunda süre uzar,az olduğunda süre kısalır.

2) Tearskop ile gözyaşı kırılma zamanı ölçümü:

Bu testte göz yüzeyinde kesişen çizgilerden oluşan bir şekil yansıtılır.Refledeki çizgilerin kırıldığı zaman gözyaşı kırılma zamanını verir.12 saniyenin altında olması patolojiktir.

BOYAMA TESTLERİ

Kuru göz tanısında bazı boyalar kullanılmaktadır.Bu testlerle oküler yüzey harabiyeti araştırılır.

Günümüzde bu amaç için kullanılan boyalar :Rose Bengal,Floresein ve Lissamin yeşilidir.

Floresein

·        Hidrofilik bir boyadır

·        Defektli kornea epitel hücrelerini boyar.

·        Konjonktivayı boyamaz.

Rose Bengal

(tetraiodotetraklorofloresein)

·        Bir floresein türevidir.

·        Dejenere ve ölü epitel hücrelerini boyar.

·        Müsin blokajı olmayan hücreleri boyar.

·        Epitelin interselüler boşluklarına ve stromaya diffüze olmaz.

·        Keratinize konjonktivayı da boyama özelliği vardır.(Floresein boyamaz)

·        Rose bengalin en önemli dezavantajı özellikle ağır kuru göz olgularında oküler irritasyona yol açabilmesidir.

·        Rose bengal normal gözlerde konjonktiva ve korneanın inferonazal bölümünü ve karankülü boyar.

·        Kuru gözde tipik olarak ,konjonktiva ,tabanları limbusa dönük iki üçgen şeklinde boyanır.

·        Rose bengal ile boyanmanın derecelendirilmesi için bir skorlama sistemi geliştirilmiştir.Bu yöntemde interpalpebral aralık nazal bulber konjonktiva,kornea ve temporal bulber konjonktiva olmak üzere üç bölgeye ayrılır.Her bölgeye 0-3 arası skor verilir.Toplam puan 3,5 üzerinde ise patolojiktir.

Lissamin Yeşili

·        Bir floresein türevidir.

·        Boyama paterni rose bengale benzer.

·        Rose bengalden farkı irritan olmamasıdır.

GÖZYAŞI FİLMİ VOLÜM VE AKIM ÖLÇÜMÜ

Bu ölçüm için kullanılan iki yöntem vardır.

1)Schirmer testi :

Birim zamanda gözyaşı miktarı tayinini sağlar.

5 mm kalınlığında 35 mm uzunluğundaki Whatman kağıdı ,alt kapağın dış  1/3 üne yerleştirilir.5 dakika sonra kaldırılır ve gözyaşının ıslattığı kısım ölçülür.

İki schirmer testi vardır:

1) Schirmer 1

            a) anestezisiz : Bazal ve refleks olmak üzere total sekresyon ölçülür.5 mm nin altında olması patolojiktir.

            b) anestezili : Bazal sekresyonu ölçer.Topikal anestezik damlatılır.10 dakika beklenir.Schirmer testi uygulanır.3 mm nin altı patolojiktir.

2)Schirmer 2 : Nazal mukozanın pamuk uçlu aplikatörle uyarılması sonucu refleks sekresyon artar.10 mm nin altı patolojiktir.Sjögren sendromunda nazal stimülasyonla refleks sekresyon artmaz.

2)Floresein Temizlenme Zamanının Ölçülmesi :

Bu yöntemde gözyaşı tabakasının uzaklaştırılma süresi ile gözyaşı miktarı arasındaki korelasyon dikkate alınır.

5 ml  floresein alt fornikse damlatılır.Schirmer testi 10 uncu  ,20 inci ve 30 uncu dakikalarda bir dakikalık olarak uygulanır.Sonuçlar normal gözde yapılan test sonuçları ile karşılaştırılarak değerlendirilir.

Aynı test vizüel skala ile de değerlendirilebilir. Floresein damlatıldıktan sonraki 15. Saniyede ,korneada kalan boya miktarı skaladaki renklerle karşılaştırılır ve temizlenme zamanı değerlendirilir.

Diğer bir değerlendirme yöntemi ise florofotometrik analizdir.Floresein damlatıldıktan sonra 15 inci  saniyede alınan gözyaşı örneğinde floresein miktarı saptanır ve tanıya gidilir.

GÖZYAŞINDA LİZOZİM

Kuru gözde gözyaşı azalması gözyaşındaki  bazı  enzimlerin azaldığının gösterilmesi ile saptanabilir.

Bu enzimlerden biri lizozimdir.Lizozim lakrimal hücrelerden salgılanır.Total gözyaşı proteininin % 30 unu oluşturur.

Lizozim bakteri duvarındaki mukopolisakkaritleri yıkarak  bakterisidal etki gösteren bir enzimdir.

Lizozim ölçümü için gözyaşı schirmer kağıtlarında toplanır.Gözyaşı emdirilmiş kağıtlar micrococcus lysodekticus ekilmiş agar üzerine yerleştirilir.Lizozim bakterileri temizler.Gözyaşı örneğini çevreleyen lizis alanı spektrofotometrik olarak ölçülür.

% 1 yanlış pozitiflik ve % 2 yanlış negatiflik oranları ile çok güvenilir bir testtir.

GÖZYAŞINDA LAKTOFERRİN

Laktoferrin de lakrimal bezden salgılanır.

Laktoferrin miktarı gözyaşı volümü ile iyi korelasyon gösterir.

Laktoferrine karşı oluşturulmuş antikor içeren agaroz jel üzerine, gözyaşı emdirilmiş kağıtlar yerleştirilir.Oda ısısında 3 gün bekledikten sonra laktoferrin ve laktoferrine karşı oluşturulmuş antikorların birleşmesiyle oluşan presipitasyonun kalınlığı ölçülerek miktarı hesaplanır.

OSMOLARİTE TAYİNİ

Normal gözlerde osmolarite  303-305 mosm/l  civarındadır.Kuru gözde osmolarite artar.311 mosm/l üzerindeki değerler kuru göz olduğunu doğrular.

Bu testte gözyaşı örneği mikropipetle alınır ,ölçüm osmometre ile yapılır.Sensitif ve spesifik bir test olmasına karşılık pipetle gözyaşı örneği alınırken refleks gözyaşı salgılanacağından yapılması zordur.

KONJONKTİVA İMPRESYON SİTOLOJİSİ

Bu yöntem ile konjonktivadaki hücrelerin değişikliği incelenir.

Selülöz asetat kağıdı oküler yüzeye konur  ve kaldırılır.Kağıdın üzerine tutunan hücrelerde ,goblet hücrelerinin azaldığının görülmesi ,keratinizasyonun artışı ,sitoplazma nukleus oranının artışı kuru göz tanısını koydurur.

Kuru göz bir çok sistemik hastalıkla beraber seyredebildiği için hemogram ,sedimentasyon ,ANA ,RF ,tiroid fonksiyon testleri ,anti-Ro ,anti-La antikorlarının bakılması tanı için önemlidir.

   TEDAVİ

Kuru gözdeki  tedavinin temel amacı rahatsızlığın giderilmesdir.Yumuşak optikal yüzey sağlamak, korneanın yapısal harabiyetini önlemek, altta yatan hastalığın tedavisi şu an için tedavide en başarılı yöntemlerdir.

Altta Yatan Hatalıkların Tedavisi

Hastaların anamnezi kuru göze sebep olan durumları gösterebilir ve uygun tedavi bu sebeplerin ortaya çıkarılmasından sonra başlanmalıdır.Göz kuruluğuna eşlik eden sistemik hastalıklar tedavi edilmelidir.Otoimmun haslalıklar ve lenfomalar sistemik hastalıklardan akla ilk gelenleridir.Lakrimal bezler antijen-antikor reaksiyonlarına oldukça duyarlıdırlar.

Allerjik durumların tedavisinde antijenin uzaklaştırılması veya antihistaminiklerin kullanılmasıyla semptomlar iyileştirilebilir.Antijenlerin saptanması ve uzaklaştırılması zor olduğunda baskılayıcı ilaçlar, vasokonstriktör ve antihistaminik ilaçlar tedavide yardımcı olabilmektedir.

Gözkapağı bozuklukları da sıklıkla kuru göz semptomlarına neden olabilmektedir.mekanik gözkapağı bozuklukları cerrahi olarak tedavi edilmelidir.Meibomian bezlerinin artmış sekresyonun temizlenmesi ılık kompresyon ve kirpiklerin mekanik temizliği, gerektiğinde de tetrasiklinli ilaçların kullanımı ile yapılır.

Pterygium, pingecula ve kornea skarları gibi okuler yüzeyi bozan durumlar tedavi edilmelidir.

Lakrimal bez sempatik ve parasempatik inervasyon aldığında birçok ilaç gözyaşı salınımını etkiler.Antimuskarinik ilaçlar, analjezik ve dekonjestanlar kesilerek gözyaşı salınımı düzeltilmelidir.

Suni Gözyaşları

Suni gözyaşları birçok olguda en sık kullanılan tedavi yöntemidir.Suni gözyaşları stabil bir preokuler gözyaşı tabakası sağladığından hasta konforu sağlar.Suni gözyaşlarının kullanımının kolay olması ve epiteliyal toksisitesinin olmaması gerekmektedir.özellikle ph değerinin 7-7.5, osmalarite değerinin ise 300mOsm civarında olması gerekmektedir.Ayrıca suni gözyaşının görmeyi etkilememesi ve ucuz olması gerekmektedir.

Suni gözyaşları polimerik sistemler ve preservan maddeler olarak iki parçadan oluşur.Polimerik sistemler;

-Sellüloz esterleri ( Metilsellüloz, hidroksimetilsellüloz, hidroksipropilmetilsellüloz)

-Polivinilalkol

-Multipl karışımlarolarak 3 grupta toplanır.

Metilsellüloz retansiyon zamanını arttıran visköz bir maddedir ancak görmeyi bulandırır ve kirpiklerde kaşıntı yaparak birikime neden olabilir.Hidroksimetilsellüloz ise müsine yakın bir maddedir.

Polivinilalkol retansiyon zamanını arttırır ancak sellüloz esterleri gibi visköz değildir.Ayrıca kalın bir film tabakası oluşturur.

Kondroitin sülfat ve hyaluronik asid keratokonjonktivitis sicca tedavisinde başarı ile kullanılmıştır.

Ophthalmic preservatifler antimikrobial etkinliklerine göre 5 gruba ayrılırlar;

-Benzolkoniumklorid ( BAC)

-Tiomersal

-Alkoller

-Parahidroksibenzoikasid esterleri

-Diğer bileşimler ( polimiksim, klorheksidin)

Tüm bu koruyucu maddeler prekorneal film tabakasını bozarak epiteliyal yüzeyi zarara uğratır.BAC en sık kullanılan preservative maddedir.Tiomersal ise sık olarak allerjik durumlara sebeb olur.Suni gözyaşları sık kullanılabildiğinden koruyucu madde içermeyen suni gözyaşları  en sık kullanılan ajanlar haline gelmiştir.Ancak bu ilaçların da maddi açıdan daha yüklü olduğu bilinmektedir.

Kuru gözde ortaya çıkan mukus filamanları ve plakları ağrıya neden olabilir.Bu filamanlar forseps ile alınabilir.Ayrıca asetilsistein disülfid bağlarını kırarak filaman ve plakları önleyebilir.

Punktal Oklüzyon

Suni gözyaşları, mukolitikler yetersiz olduğunda punktum oklüzyonu kuru göz tedavisinde başarı ile uygulanabilir.Punktum oklüzyonu geçici olarak punktum tıkaçları veya intrakanaliküler kollagen insertler ile sağlanabilir.Punktum oklüzyonu koter veya argon laser ile de sağlanabilir.

Parotis Duktusun Değiştirilmesi

Parotis duktusu alt fornikse yerleştirilerek parotis salgılarının gözyaşının yerini alması prensibine dayanır ancak kontrol edilebilir bir salgı olmaması ve yemek ile salgı oranının artması bu tekniği çok uygulanabilir bir yöntem olmaktan çıkarmıştır.

Hormon Tedavisi

Patogenezde de anlatıldığı gibi androjenlerin kuru göz semptomlarını azaltığı, anti-inflamatuar etki gösterdiği bilinmektedir.Bu tür çalışmalar umut vericiolmakla birlikte araştırma seviyesindedir ve androjenlerin sistemik olarak değil, lokal etkili preparatları üzerinde çalışılmaktadır.